1. Základné údaje

Meno* :
Dátum narodenia* : Deň 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mesiac Január Február Marec Apríl Máj Jún Júl August September Október November December Rok 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Firemný názov** :
DIČ** :

Priezvisko* :
Rodné číslo*** :
IČ** :
IČ DPH** :

2. Adresa

Ulica* :
Mesto / Obec* :
Krajina* : Krajina Slovenská republika Česká republika
E-mail* :

Číslo* :
PSČ* :
Telefónne číslo* :

3. Údaje o vozidle a reklame

Typ automobilu*: Ak ste vlastníkom viacerých automobilov a chcete na nich voziť reklamu, vyplňte počet, pri každom type automobilu.

ks

ks

ks

ks

ks

ks

Iný automobil:Ak sa vaše auto nenachádza v zozname vpíšte ho tu.

Počet km / mes.* :Priemerný počet kilometrov najazdených v jednom mesiaci.

Priemerný čas* :Časové rozpetie, v ktorom sa pohybujete po cestách napr. (12:00 - 18:00).

Lokalita* :Slovne popíšte lokality, v ktorých sa pohybujete (mestá, okresy, kraje).
Pozícia reklamy* :Zaškrtnite všetky pozície kde ste ochotný voziť reklamu.

Ľavé predné dvere Pravé predné dvere Ľavé zadné dvere Pravé zadné dvere Zadný nárazník Zadné okno Zadný kufor Celopolep Iné

Iné: Možnosť iné rozpíšte tu.

DÔLEŽITÉ!! Na základe vyplnených údajov Vás budeme kontaktovať pre bliššie info. K úplnej registrácii je nutné dodať fotografie vami poskytovaných automobilov! Polia označené hviezdičkou (*) sú povinné. Polia označené dvomi hviezdičkami (**) platia pre firmy alebo živnostníkov. Pole označené tromi hviezdičkami (***) nie je povinný, bude však potrebný na vytvorenie zmluvy medzi oboma stranami, reklamaautom.com sa zavezuje nepoužiť tento údaj na iné než zmluvné potreby!

Kontaktujte nás na tel. čísle: +421 949 200408